心筋梗塞の心電図：前壁梗塞

今回は臨床でよく見かける前壁梗塞について講義します。それでは一つ一つやっていきましょう。 前壁梗塞の心電図所見とは？ 症例１：71歳男性 胸部圧迫感 あなたが当直している救急外来に71歳の男性が2時間前からの胸部圧迫感を訴えて来院されました

この患者さんは、緊急冠動脈造影検査を受けて、左前下行枝と左回旋枝に分岐する直前の左主管部で閉塞しておりました。左主管部で閉塞していたため、末梢の枝である第一中隔枝の虚血を示す変化が出ていたのですね。第一中隔枝は心室中隔の基部を栄養しています。この部位をHis束から出た右脚や左脚が通ります。このため、右脚ブロックが合併します。第一中隔枝より中枢で閉塞した場合の心電図変化は、①aVR、V1のST上昇 ②完全右脚ブロック ③V5とⅢ、aVLでST低下です。必ずしもすべてを満たすことはないですが、上記の変化がみられる心電図は第一中隔枝より中枢の閉塞を積極的に疑ってください。

Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction - PubMed

In anterior AMI, the ECG is useful to predict the LAD occlusion site in relation to its major side branches.

Electrocardiographic criteria for predicting total occlusion of the proximal left anterior descending coronary artery in anterior wall acute myocardial infarction - PubMed

We conclude that a greater degree of ST-segment depression in lead III than that of ST-segment elevation in lead aVL is a useful predictor of proximal LAD occlu.

第一対角枝より中枢で閉塞した場合

Ⅰ、aVLでもST上昇がみられます。この心電図は前胸部誘導に加えて、側壁の誘導でもST上昇がみられます。以上の心電図変化より、前壁側壁梗塞と呼んで良いですね。

この患者さんは緊急冠動脈造影検査を受けて、図の赤い部分に閉塞があることが分かりました。この部位から第一対角枝が分岐するため、第一対角枝の領域が虚血変化を起こしたのですね。この患者さんの診断は前壁側壁梗塞です。この心電図は側壁梗塞の回でも取りあげました。左前下行枝の枝が閉塞しても側壁梗塞を起こします。他の側壁梗塞のパターンも紹介しているので、復習してみてください。

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コメント

とてもわかりやすく勉強になります。 何番の冠動脈がつまってるからこういう心電図になるという教科書や参考書があまりなくとても助かります。 質問なのですが、症例1の男性。冠動脈＃６の閉塞をみとめたため前壁中隔の心筋梗塞と診断されています。6番の冠動脈ですが中枢側にあり、＃６が閉塞したら第一中隔枝の方まで血液がながれず前壁側壁梗塞を起こしそうなのですが、どうなのでしょうか。 絶対はないと思いますが中枢側がつまっていればそれ以降の末梢側にも血液が流れないわけですから側壁も起こりそうだな・・・と思ったのですが、この患者さんが側壁梗塞は起こしてないだけなのでしょうか。 お忙しいとは思いますが、ご返信頂けると大変ありがたいです。宜しくお願い致します。

nyaoさん 鋭い質問ありがとうございます。 側壁は前下行枝から主に栄養されている場合と、左回旋枝から主に栄養されている場合があります。 この患者さんは側壁は主に左回旋枝から栄養されていたので、前下行枝が閉塞しても左回旋枝から血行があったため、側壁は虚血になってませんでした。 同じことは良くあって、例えば後壁も主に左回旋枝によって栄養されている場合と、主に右冠動脈によって栄養されている場合があるのでしたね。 どの血管が側壁や後壁を栄養しているのかは、患者さんそれぞれで異なってきます。 実際の臨床は教科書に書いてあるように、いつも典型的な変化を起こすとは限らないんです。 そこが臨床の難しいところであり、面白いところでもあり、、、 なので、救急外来で心筋梗塞の心電図を見た後に、実際のカテーテル検査でどこが詰まっていたのか答え合わせをするのが好きだったりします。

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