訪問介護のサービス提供記録（実施記録）書き方マニュアル｜記入例つきで運用の基本を徹底解説！

いつも同じような記録内容になってしまう… そもそもサービス提供記録ってなに？ 「特変なし」と書いてはいけないって本当…？今回はこんな悩みを解決すべく、訪問介護のサービス提供記録（実施記録）書き方マニュアルを公開します。本マニュアルは、訪問介...

（サービスの提供の記録） 第十九条 指定訪問介護事業者は、指定訪問介護を提供した際には、当該指定訪問介護の提供日及び内容、当該指定訪問介護について法第四十一条第六項の規定により利用者に代わって支払を受ける居宅介護サービス費の額その他必要な事項を、利用者の居宅サービス計画を記載した書面又はこれに準ずる書面に記載しなければならない。 ２ 指定訪問介護事業者は、指定訪問介護を提供した際には、提供した具体的なサービスの内容等を記録するとともに、利用者からの申出があった場合には、文書の交付その他適切な方法により、その情報を利用者に対して提供しなければならない。

「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」より抜粋

（サービスの提供の記録） 第十九条 指定居宅介護事業者は、指定居宅介護を提供した際は、当該指定居宅介護の提供日、内容その他必要な事項を、指定居宅介護の提供の都度記録しなければならない。 ２ 指定居宅介護事業者は、前項の規定による記録に際しては、支給決定障害者等から指定居宅介護を提供したことについて確認を受けなければならない。

「指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備及び運営に関する基準」より抜粋

サービス提供記録は、サービス提供の度に記録するものですので、 ひと月分をまとめて作成する、といった運用は適切ではありません。

なお、訪問系障害福祉サービス（居宅介護、重度訪問介護、同行援護など）については、サービス提供記録だけではなく「サービス提供実績記録票」もあわせて作成し、サービス提供の都度、利用者から確認を得る必要があります。

紙媒体のサービス提供記録を使用する場合は、2枚複写式のものを用いるのが一般的です。

先の基準省令のとおり、利用者から求められた場合に開示しなければならないため、 サービス提供の都度記録を作成し、原本を事業所にて保管、控えを利用者宅に据え置くファイルに閉じる、といった具合に運用 します。

直行直帰で働く登録ヘルパーの場合は、週に1回程度は事業所に立ち寄ってもらってサービス提供記録を提出させましょう。月末にまとめてドカッと持ってこられるとモニタリング報告書の作成や請求業務に支障がでてしまいます。

電子媒体のサービス提供記録を使用する場合も、紙媒体と同様にサービス提供の都度、スマートフォンアプリやタブレット機器などの電子記録に入力して記録します。

また、 電子記録の取り扱いは、自治体によって異なるため注意 が必要です。

• 訪問介護・・・サービス終了日（当該利用者との契約終了日）から 2年
• 訪問系障害福祉サービス・・・サービス提供した日から 5年

です。ただし、自治体によっては 訪問介護の保管期間を2年ではなく「5年」としている場合もあり ますので、条例等を確認してください。

訪問介護におけるサービス提供記録の必要性

しかし、それに反して実際の介護現場では、直接支援業務ばかりに目が行き、記録を疎かにしてしまっているヘルパーが少なくありません。

もちろん、多種多様な利用者へのサービス提供は大変なことも多いでしょう。ですが、 介護実務と同じぐらい大切なのがサービス提供に際する記録をきちんと残すこと です。

＼ 記録の必要性 ／

1. 適切なサービス提供の「証明」になる
2. 介護報酬請求の「根拠」になる
3. チームケアの「連携ツール」になる

これは『第三者から見えない閉ざされた空間で仕事をする』という状況を意味しており、ヘルパーがどのようなサービスを実際に提供したのかは当人以外に知るすべがありません。

• ヘルパーが掃除をした後に利用者が汚してしまった
• サービス提供中に介護事故が発生してしまった
• ヘルパーが訪問した後に利用者の状態が急変してしまった

そこで、サービス提供記録に 「どのヘルパーがなにをしたのか」を具体的に残しておくことで、訪問介護計画に則ったサービスを提供した証明に、事故や苦情などが発生した際の証拠になる わけです。

訪問介護や訪問系障害福祉サービスは、都道府県等の指定事業であり、みなさんに支払われる給与は、利用者から徴収した収益だけで賄われているわけではありません。

ですので、当然ながらサービス事業者は、行政から適切な介護報酬請求がなされているか厳しく指導・監査される立場にあります。そして、その 対象となる根拠書類のひとつがサービス提供記録 です。

記録がなかったり、不備があったりすると介護報酬の返還を求められます。またサービス提供記録の虚偽が発覚した場合は、指定取り消しなどの重い行政処分を科せられる可能性もあるため、確実に整備しておかなければなりません。

この際、 重要になるのがヘルパー間の引き継ぎ です。

• 過去のサービス提供記録に「一昨日から右足に痛みがある」と書かれていたなら、今回の訪問では「今も痛みがあるのかを聞く、歩行時に注意して見守る。」などの対応を。
• 過去のサービス提供記録に「昨日のサービスで肉じゃがを調理した」と書かれていたなら、今日のサービスでは「魚料理を調理する」など前回と重ならない献立の提供を。

これらはほんの一例に過ぎませんが、サービス提供記録を介してヘルパー間が連携を図ることで、切れ目のない継続したサービスを提供できるのです。

他職種と連携する意義は、 お互いの専門性を補完し合うこと です。

ですから、訪問介護はチームの一員として、その専門性を活かして他の職種から得にくい情報を提供していかなければなりません。サービス提供記録に、利用者の「普段の生活状況」や「心身の変化」といった訪問介護ならではの情報を記録し、他の職種に読んでもらうことでヘルパーに期待されている情報を伝達します。

たくさんの専門職が関わるケースでは、サービス提供記録とは別に「連絡ノート」を利用者宅に置いておき、ノートを介して連携を図ることがあります。連絡ノートがある場合は、他職種や他のヘルパー、家族等の申し送り事項を確認してからサービスを開始しましょう。

サービス提供記録の作成９つの留意点

＼ 9つの留意点 ／

1. サービス提供時間内に記録を作成する
2. サービス種類ごとに記録を分ける
3. 消えるボールペンや修正テープは使わない
4. もれなく正確に記入する
5. 「だ・である調」で記入する
6. 具体的かつわかりやすく記入する
7. 事実と推測は分けて記入する
8. 「特変なし」と記入しない
9. 利用者・家族に配慮した表現を用いる

厚生労働省Q＆A（15.5.30）および老計第10号に示されているとおり、 サービス提供記録に記入する時間は、訪問介護の所要時間に含まれる とされています。

そのため、例えば9：00～10：00のサービス計画において、10時から記録を書き始めるのではなく、終了の5分前程度から記入を開始してください。

• 身体介護
• 家事援助
• 通院等介助（身体介護を伴う・伴わない）
• 通院等乗降介助

• 重度訪問介護

これは、 前者は記録の改ざんを防ぐため、後者は修正前の記入内容が分からなくなる ためです。

なお、書き間違えてしまい訂正が必要な場合は、当該箇所に2重線を引き、訂正印（利用者印）を押して正しい文言を追記してください。

その 訪問一つひとつが、報酬算定の要件を満たすものであるとサービス提供記録で明らかにする 必要があり、正確性をシビアに求められます。

加えて、そのサービス提供が、初回加算などの加算関連の対象訪問かどうか、通院など外出介助にかかる算入・除外時間の別などを明記しておくことも必要です。

ただし、「ですます調」はどうしても冗長な文章となり読みにくく、「だ・である調」は一文がすっきりとして読みやすい印象を相手に与えます。

• バイタル：体温36.5℃、血圧136/72など
• 食事水分量：主食9割・副食8割、エンシュア200cc程度、お茶200cc程度
• 便：黒っぽい、白っぽい、水っぽい、血が混じった、コロコロ、ゴルフボール大、バナナ1本分など
• 尿：透明、白く濁った、血が混じった、泡立った、茶褐色、甘酸っぱいにおい、パットからもれるほど多量、ごく少量、＋（1回分）、＋＋（2回分）など
• 皮膚トラブル：直径2cm程度の傷、直径3cm程度の青あざ、直径2cm程度の発赤など
• 痛み：強い、弱い、波打つような、ジンジン、チクチク、ズキズキなど

事実に対する自身の推測を書く場合は、推測の部分を「○○と考えられる」と表記し、以下のように「事実⇒推測＋推測の理由」の構成を基本 として記入してください。

• トイレ掃除後に居室へ戻ると、ソファー前の床に本人がうつ伏せの状態で倒れているのを発見する。全身状態を確認、右手首と右ひざに軽い痛みあり、本人は「なにが起きたのかよくわからない…」とのこと。痛みの個所が右手首と右ひざであることから、ソファーから立ち上がろうとした際に前のめりに転倒したと考えられる。

その他、推測であっても、例えば「37.5℃の熱があり咳をしていたため、風邪を引いている様子」というような 医療的な判断に関する推測は書いてはいけません 。実際に風邪を引いているかどうかを診断するのは、医師であり、ヘルパーの役割は医療へつなぐことです。

ですので、利用者が医療的な判断を要する状態にあるのなら、「受診をすすめる」「主治医への連絡が必要」など、あくまでヘルパー業務の範囲内で記入するようにしましょう。

サービス提供記録の特記事項に 「特変なし」とのみ書くのは適切ではありません 。

しかし、ここで重要なのは 「なにに対してなぜ特変がない」と判断したのか、その根拠まで示す ことです。

• 顔色やバイタルに変わりがなかったら？
• いつも通り立位や歩行が安定していたから？
• 食事・水分量に変化がなかったから？

例えば「ひどい」「汚い」「勝手に」「しつこい」といった尊厳を傷つけるような表現の使用は控えてください。 利用者や家族が読んだときにどのように感じるか、嫌な気持ちにならないかに気を配り、適切な言葉を選んで記入 しましょう。

＼ 言い換え一覧 ／

サービス提供記録の書き方を項目別に６ステップ解説

＼ 書き方6ステップ ／

1. 利用者名・サービス担当者名
2. 実施日時・変更の有無
3. サービス種類
4. サービス内容
5. 特記事項
6. 利用者確認欄

なお、そのサービス提供が 初回加算の対象訪問である場合は、ヘルパーの氏名とあわせて、同行したサービス提供責任者の氏名も記入 してください。（サ責が単独訪問した場合は、サ責の氏名のみ）

なお、「実施時間」の欄については、 訪問介護計画に定めた時間ではなく、 実際にサービス提供を行った時間を記入 してください。

• 訪問介護計画に位置づけた時間…11：00～12：00
• 実際にかかった時間…10：55～11：55

11時きっちりに開始し、12時ちょうどに終了することは現実的に考えられず、また交通事情などによる多少の時間前後もあるはずですので、 基本的に「1分」単位で正確な時間を記入 しましょう。

サービスの種類に応じて 算定する区分の所要時間を記入 します。

例えば、訪問介護で身体介護中心型30分以上60分未満に引き続いて生活援助中心型20分以上45分未満を算定する場合なら「身体60分生活30分」など、居宅介護で家事援助30分以上45分未満を算定する場合なら「家事援助45分」などのように書きましょう。

本様式では、区分ごとに「○分」と時間を記入する形式を採用していますが、「分」が付いていない書式の場合は、サービスコードの略称を記入しても良いかと思います。例えば、訪問介護であれば「身体1」や「身体2生活2」など、居宅介護であれば「身体1.5」や「家事0.5」などです。

したがって、基本的に 計画上のサービス内容と記録上のサービス内容は合致する 必要があります。チェックもれがないよう確実に記入してください。

そのため、 STEP1～4で解説した項目で共有できる内容を、重ねて書く必要はありません 。

記録を書き終えたら、利用者確認欄に押印をもらいます。

サービス提供責任者は、各ヘルパーから提供記録を回収したら、必ず内容を確認して情報を収集してください。そして確認後には押印またはサインをしておきましょう。

【記入例つき】サービス提供記録の「特記事項」に書くべき内容

＼ 4つの項目 ／

1. 「予定変更」に関する補足事項
2. 「サービス内容」に関する補足事項
3. 「報酬算定」に関する補足事項
4. 「サービス実施状況」に関する事項

• 天候不良により外出介助（買い物同行）を中止。買い物代行に変更して対応する。身体2⇒生活2で算定。
• 血圧を測定すると、1回目165/108、2回目171/95とかなり高い状態。水分補給促すも下がらなかったため入浴を中止する。ヘルパーより本人に「○○先生から指示されていた血圧よりも高くお風呂に入ると危険なので、代わりにお体拭きましょうか」と伝え、本人了承のもと全身清拭に変更して対応する。
• ヘルパー訪問時インターホンを鳴らしても出てこられず本人不在。その場で15分ほど待機していると帰宅される。「ヘルパーさん来るの忘れてて出かけてた」とのこと。10時15分よりサービス開始となる。
• 「今日は寒いからお風呂入るのやめとくわ」と本人から言われる。居室、脱衣所の暖房をつけ、改めて「暖めておきましたので、お風呂に入りませんか？温もりますよ」と声かけするも「部屋から出たくない」と気持ちが変わらず入浴を中止。その後、足浴を提案すると「足湯だったらする、ありがとう」とのことだったため、足浴に変更して対応する。身体2⇒身体1で算定。

• 排泄の有無・量・性状
• 食事の献立、食事・水分摂取量
• 清拭した部位
• 入浴の内容（全身浴、シャワー浴、足・手などの部分浴・洗髪など）
• 外出介助の行き先、移動手段など
• 服薬介助の内容（促し、確認など）
• 掃除した場所（トイレ、居室、風呂など）
• 洗濯の方法（洗濯機、手洗い、干し、たたみ）
• 買い物代行時の品目、預り金・代金・おつり

• 初回加算、緊急時訪問介護加算（緊急時対応加算）の補足
• 見守り的援助の詳細（訪問介護のみ）
• 通院介助などの外出に係るタイムライン、算入・除外時間の別

• 初月内にサービス提供責任者が訪問したため初回加算を算定。

緊急時訪問介護加算（緊急時対応加算）の算定にあたっては、「緊急要請のあった時間」「要請の内容」「当該訪問介護の提供時刻」「加算算定対象である旨」を記録しておくこととされており、そのサービス提供が当該加算の対象訪問である場合は、これらを特記事項に記入します。

• 13時05分に妻より事業所へ入電。「夫が床に座り込んだまま立ち上がれない。トイレに間に合わなくて便が漏れてしまっているので助けてほしい」と緊急訪問の要請あり。担当ケアマネジャー○○氏へ連絡し、要請内容を伝え、緊急訪問の必要性ありと判断。13時50分に訪問し、床に座り込んでいる本人をベッドへ引きあげ、ベッド上にて陰部洗浄・排せつ介助を実施する。当該訪問は居宅サービス計画に位置づけられたサービス提供日時以外の身体介護中心型のサービス提供であり、緊急時訪問介護加算の算定要件を満たしているため同加算を算定。

例えば、共に掃除を行う場合であって、利用者が掃除機をかけ、ヘルパーが床ふきをする等のサービス提供では算定できないため、特記事項にヘルパーがきちんと利用者のそばで安全に配慮しながら、見守りや共同実践を行った旨を明記しておきます。

• 転倒しないよう本人へ声をかけながらを洗濯物を取り入れ、一緒にたたむ。
• 肉じゃがとみそ汁を本人と一緒に調理した。食材を切る際は、安全確保のため手助けする。調理中に「お疲れではないですか？無理しないでくださいね」と声をかけると「大丈夫。久々に自分で料理すると楽しい。次はサバの味噌煮を作りたい」とのことで、意欲的な様子だった。

行動援護や重度訪問介護の場合は、除外時間がないケースも結構あると考えられ、この場合は算定・除外時間の別を記入する必要はありません。また、重度訪問介護で移動介護加算を算定する場合は、その旨を明記しておいてください。

＼ 記録の視点 ／

• ベッド上にてオムツ交換、陰部の洗浄を行う。便：茶褐色・バナナ1本分、尿：パット内ごく少量。介助時は本人自ら腰を上げる動作を無理なく行えている。左臀部（お尻の左側）に直径2cm程度の発赤あり、医師の指示どおりアズノール軟膏をぬる。本人いわく「全然痛くない」とのこと、様子観察を続ける。
• 訪問時より穏やかな表情見られ、顔色も良好。「トイレに行きたい」とのことで、ベッドからトイレまで転倒に気をつけながら一部介助（ヘルパーが右側から体を支える）にて移動。トイレ内の排せつ動作は危険なく自身で行えている。足取りもスムーズで、歩行状態に特段の変化はない様子だった。

• 訪問時より笑顔見られ、「ほな、さっそく風呂いこか！」と活気あり。血圧123/65と安定。以前は車いすで居室から脱衣所まで移動していたが、近ごろは杖歩行にて移動できており、片麻痺の状態が改善してきている様子。衣服の着脱、上半身の洗身、洗髪は危険なく自身で行えている。湯温40℃で10分程度湯船につかり、最中には「まだまだリハビリ頑張って、前みたいに外を歩き回りたい」と意欲的な発言が見られた。
• 血圧128/71と安定。本人から「今日は暑いからシャワーだけにする」と要望があったため、湯船にはつからずシャワー浴にて対応する。立ち上がり時にふらつきがあり、聞くと「立つときに膝が少し痛いねん」とのこと。1週間ほど前から時々チクチクと痛むことがあるようで、主治医への相談をすすめる。様子観察を継続、移動時は本人の近くで見守りや支えが必要。

• 献立：ごはん、みそ汁、小松菜のおひたし、卵焼き、筑前煮 水分摂取：お茶200cc程度 ごはん、小松菜のおひたし、卵焼きは完食、みそ汁と筑前は2割ほど残される。本人より「味がうすくてかなわん。どうにかならんか。」とのこと。ヘルパーから「○○先生から塩分を控えるよう言われていまして、薄味でもおいしく食べれるように考えますね」と伝え、しぶしぶ納得される。
• 献立：ごはん、みそ汁、焼き鮭、ひじきの煮物、ヨーグルト 水分摂取：お茶150cc程度 主食、副食ともにほぼ完食される。途中まで自身で食事動作を行えていたが、6割ほど食べたところで箸が止まる。「すこし疲れた。腕が上がりにくい。」とのこと。ヘルパーの介助に切り替え、食事が気管に入らないよう注意しながら一口ずつ口元へ運び、最後まで食べることができた。

• 訪問時より表情が硬く、「今日は寒いから外に出たくない」とのこと。購入したい物を本人と一緒に考えていると「やっぱり自分の目で見たいから行く」と気が変わり、スーパー○○まで外出する。往路・復路10分程度の道のりを転倒に注意しながら歩行に付き添う。店内では自身で品定めされ、笑顔多く楽しそうな様子だった。
• スーパー○○、○○ドラッグストアーまで外出。往路・復路10分程度の道のりを車いすにて移動の介助を行う。スーパー内では自身でカートを押して歩き、ヘルパーは転倒に注意しつつそばで見守りながら店内を回る。帰り道に知人と偶然会い、少しの間、談笑され「週に1回でもこうやって外に出るのは大事やな」と嬉しそうな表情だった。

• 12：00に通常訪問。血圧163/101といつもよりかなり高く、薬カレンダーを確認すると今朝の薬を飲み忘れている様子。昼に朝の薬を服用して良いのか分からず、訪問看護に連絡し指示を仰ぐ。○○氏より「今、薬を飲んでもらってください」とのことだったため、本人へ服薬を促し、飲んでもらった。
• 飲み忘れることなく薬を飲めているが、本人より「薬が少し大きくて飲みにくい」との訴えあり。明日○○病院への通院日なため、「明日病院へ行ったときに、○○先生へ相談してみましょうか」と伝える。

• 訪問時、あいさつするも起床されず。数回声かけし「あーもうヘルパーさん来る時間か」と反応されたが、うとうとしている状態。居室の掃除機がけ、トイレ掃除を行っているとベッドから起床され、顔を洗ってから朝食を摂る。本人に話を聞くと「夜中にトイレで起きて、なかなか寝つけなかった」とのこと。近頃、夜中に尿意で起きることが増えているようで、生活リズムが崩れてきている様子。
• 本人と一緒に床の拭き掃除を行う。掃除中は仕事の話をされ、「最近は上司が話を聞いてくれて、うれしい。職場の人間関係もうまくいってる」とのことだった。1年程前に比べると、精神的に不安定になることが減り、落ち着いている様子。
• 居室の掃除機がけ、風呂掃除を行う。トイレの掃除については、継続して自分で行えている。

• 調理内容：米1.5合炊き、みそ汁、ほうれん草おひたし、肉じゃが 作り置き分を含めて調理。調理中は、本人にキッチン近くの椅子に腰かけてもらう。ヘルパーの横に座りながら、おいしい味付けの方法を教えてくれた。
• みそ汁、コロッケ、トマトサラダの調理をヘルパーが行い、本人には皿への盛り付けを行ってもらった。調理に使用する食材の購入は本人自ら行えているとのこと。
• タラの煮つけとけんちん汁を本人と一緒に調理。安全確保のため食材を切る、煮るなどの作業を手助けしながら進める。調理後には「自分で作ったものを食べるとおいしいね。次はサバの味噌煮込みも作ってみたい」と話され、意欲的な様子だった。

• 品目：食品、日常品 金銭：預り金（5300円）－代金（2988円）＝おつり（2312円） 本人と相談しながら買い物リストを作成する。スーパー○○へ買い物代行。帰宅後、購入した品物を本人と一緒に確認して冷蔵庫へしまう。
• 品目：食品 金銭：預り金（3321円）－代金（3120円）＝おつり（201円） 訪問時、ちょうど朝食を済ました後だったようで笑顔で出迎えてくれる。「買ってほしいものメモしといたよ」と買い物リストを本人が作成してくれていた。リストを一緒に確認し、スーパー○○へ買い物代行。帰宅後、ヘルパーの不注意で卵を床に落として割ってしまい、本人へ謝罪する。「全然気にしないで大丈夫」とのことだったが、事業所へ連絡して指示を仰ぐ。事業所より弁償することとなり、本人へ改めて謝罪した。

サービス提供記録の完成例

さいごに

また、当サイト「ヘルパー会議室」では、ホームヘルパー・サービス提供責任者の初心者向けに業務マニュアルを無料で公開しています。

コラム記事内の文章の引用については、著作権法第32条1項で定められた引用の範囲内であれば自由に行っていただいて構いません。ただし、引用にあたっては引用する記事タイトルを明記した上で、当該記事のリンクを必ず貼ってください。近頃、ヘルパー会議室コラム記事の無断転載や言い回しを変えただけの文章が散見されています。運営部により定期的にチェックを行っており、無断転載等が発覚した場合は厳正に対処いたしますのでご注意ください。

関連記事

1. 【運用の基本】訪問介護のサービス提供記録（実施記録）とは
   1. 紙媒体記録での運用
   2. 電子媒体記録での運用
   3. 記録の保管期間
   1. 必要性①：適切なサービス提供の「証明」になる
   2. 必要性②：介護報酬請求の「根拠」になる
   3. 必要性③：チームケアの「連携ツール」になる
   1. 留意点①：サービス提供時間内に記録を作成する
   2. 留意点②：サービス種類ごとに記録を分ける
   3. 留意点③：消えるボールペンや修正テープは使わない
   4. 留意点④：もれなく正確に記入する
   5. 留意点⑤：「だ・である調」で記入する
   6. 留意点⑥：具体的かつわかりやすく記入する
   7. 留意点⑦：事実と推測は分けて記入する
   8. 留意点⑧：「特変なし」と記入しない
   9. 留意点⑨：利用者・家族に配慮した表現を用いる
   1. STEP1：利用者名・サービス担当者名
   2. STEP2：実施日時・変更の有無
   3. STEP3：サービス種類
   4. STEP4：サービス内容
   5. STEP5：特記事項
   6. STEP6：利用者確認欄
   1. 内容1：「予定変更時」に関する補足事項
   2. 内容2：「サービス内容」に関する補足事項
   3. 内容3：「報酬算定」に関する補足事項
   4. 内容4：「サービス実施状況」に関する事項
   1. 完成例①
   2. 完成例②
   3. 完成例③