心筋梗塞の心電図：左主幹部閉塞の場合

数ある心筋梗塞の中で重症なものは？と質問されると、左主幹部閉塞と答える人が多いのではないでしょうか？研修医一年目の時に、救急外来に左主幹部閉塞の患者さんがやってきて、循環器内科の先生方総出で治療にあたっていたのを思い出します。小さな田舎の県

数ある心筋梗塞の中で重症なものは？と質問されると、左主幹部閉塞と答える人が多いのではないでしょうか？研修医一年目の時に、救急外来に左主幹部閉塞の患者さんがやってきて、循環器内科の先生方総出で治療にあたっていたのを思い出します。小さな田舎の県立病院だったので、血栓溶解療法後、近くの大学病院に転送になりました。あとで心電図を見せてもらったのですが、当時の僕には分かりませんでした。循環器の部長先生が心電図や心エコー所見をみながら、「This is LMT!」と言って、どうやってスタッフそれぞれが行動するべきなのか熱く議論していました。振り返ってみると患者さんはショックを起こしていて、地方の病院にとって非常に緊迫した状況であったと思います。重症な心筋梗塞が、いつも大病院に来るとは限りません。いわゆるST上昇型心筋梗塞と異なる心電図なので、必ず覚えるようにしてください。

左主幹部閉塞って、どんな心電図？

aVRがST上昇した場合、赤で丸をした領域が心筋梗塞を起こしています。これは右室流出路や心室中隔基部の虚血性変化を示しています。ちょうど反対側なのでReciprocal changeは、Ⅰ、Ⅱ誘導でみられます。前壁梗塞の回で説明しましたが、V1は心室中隔の基部を見ています。以上を総合すると、大動脈から左冠動脈がでた直後の領域が心筋梗塞を起こしているので、根元である左主幹部が閉塞しているようなイメージを持つことが出来ると思います。

その後、救急車で搬送中に2回VFを起こし、自己心拍再開した状態で救急外来受診されました。緊急冠動脈造影で左主幹部に完全閉塞があることが分かりました。

左主幹部閉塞のまとめ

この左主幹部の心筋梗塞は見逃してはいけない最重症の心筋梗塞の一つです。心電図変化の主な特徴はaVRのST上昇と広範囲のST低下です。一見するとST上昇型心筋梗塞のようにはみえないので注意が必要です。このaVRの上昇は左主幹部の梗塞のみでなく、重症3枝病変（右冠動脈、左前下行枝、左回旋枝のすべてに梗塞or狭窄がある）や蘇生後にもみられます。aVRのST上昇が0.1ｍV（1㎜）以上である場合に、感度62%、特異度73%で左主幹部の閉塞が疑われます。また、このaVRのST上昇は予後にも関係します。aVRのST上昇が1㎜以上みられた場合、そうでないものと比較して6～7倍死亡率が上昇します。また1.5㎜以上上昇した場合には死亡率は25～45%にも達します。この患者さんは、ICU入室期間は長かったですが、最後には自宅退院できています。本当に循環器の先生はすごいですね。こういった人たちが病院にいてくれるので、安心して救急医としてERで働くことが出来ます。ということで、今回の講義はどうだったでしょうか？Youtubeにまとめて講義が上がっているので、お時間がある方は参照してみてください。

The value of ST-segment elevation in lead aVR for predicting left main coronary artery lesion in patients suspected of acute coronary syndrome - PubMed

ST-elevation of lead aVR is a valuable indicator for predicting LMCA lesion with acceptable accuracy and predictive value.

Prognostic value of lead aVR in patients with a first non-ST-segment elevation acute myocardial infarction - PubMed

Lead aVR contains important short-term prognostic information in patients with a first non-ST-segment elevation acute myocardial infarction. Because the poorer .

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福井大学附属病院 救急部 助教 救急専門医 医師 医学博士 バンクーバーで留学した後は、 福井で田舎ライフ満喫中！ 一緒に福井で働こう！